Le point sur les déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national pour la région PACA
Depuis l’ouverture du portail en mars 2017 jusqu’au 31 août 2017, 55 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés (EIGS).
Les statistiques présentées rapportent les éléments déclarés par les établissements.
Figure 1. Nombre d’EIGS déclarés par mois en fonction de secteur concerné (sanitaire / médico-social)
La très grande majorité des EIGS sont des événements ayant eu lieu dans le secteur sanitaire (n = 48; 87,3%). Seuls 7 concernent le secteur médico-social (12,7%):
- 5 ont eu lieu en EHPAD
- 1 dans un foyer de vie
- 1 dans une clinique gérontologique
Figure 2. Nombre d’EIGS par département et par secteur (sanitaire / médico-social) (n = 55)
Figure 3. Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et du secteur concerné (sanitaire / médico-social) (n = 55)
Le médicament et les actes chirurgicaux sont les principaux domaines à l’origine des EIGS conformément aux précédents résultats des enquêtes nationales sur le sujet.
Un certain nombre de déclarations concerne des décès pour lesquels la cause n’a pas été identifiée a priori au moment de la déclaration.
Figure 4. Conséquence de l’EIGS pour la personne exposée, telle qu’inscrite par le déclarant (n = 55)
Près de la moitié des événements déclarés concernent des décès.
Figure 5. Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et de sa conséquence pour la personne exposée (n = 55)
Bilan des analyses systémiques des EIGS déclarés
A ce jour, 15 des 55 EIGS ont fait l’objet d’une analyse systémique* (volet 2).
*analyse sytémique d’EIGS : l’analyse systémique réside dans l’identification des défaillances actives (intentionnelles ou pas) et celles latentes ou profondes.
Situation clinique du patient au moment de la survenue de l’EIGS
La moitié des situations cliniques étaient jugées complexes voir très complexes.
Figure 6. Complexité de la situation clinique du patient avant la survenue de l’EIGS
Méthodes d’analyse utilisées
La majorité des méthodes d’analyse utilisées sont la méthode ALARM et RMM (12/15). Les autres méthodes sont le CREX, le groupe de pairs et le Safety walk Rounds.
Causes profondes identifiées
Les principales causes profondes identifiées étaient liées au patient et aux tâches.
Figure 7. Nature des causes profondes identifiées
Evitabilité
Seuls 4 EIGS ont été considérés comme évitables, 9 probablement évitables et 2 inévitables.
Nature de l’évènement et perception de l’évitabilité (n=15)
Les erreurs liées à un médicament ou à un défaut de matériel ont été toutes jugées inévitables.
Plan d’actions
Douze des 15 EIGS analysés présentent un plan d’actions et des mesures d’accompagnement du patient et/ou de ses proches.
Un plan d’action comprend en moyenne 4,6 actions (Min = 1, Max =13). Si l’événement a été évalué comme inévitable, l’établissement ne propose pas de plan d’actions.
Figure 8. Mise en place d’un plan d’action en fonction de la perception de l’évitabilité de l’événement
