Publication ENEIS 3 : Les résultats publiés par le ministère
Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) constituent un thème de préoccupation majeur pour les pouvoirs publics mais aussi pour les usagers et professionnels de santé.
L’Enquête Nationale sur les Évènements Indésirables associés aux Soins (ENEIS 3) lancée en 2019 visait à définir la gravité et la part évitable des EIGS, d’en décrire les causes immédiates et les facteurs contributifs et d’en estimer l’incidence dans les établissements de santé, que ce soit au cours d’une hospitalisation ou en tant que causes d’hospitalisation.
Cett troisième enquête devait initiamement intégrer le secteur médico-social, mais le projet a été abandonné en raison de la crise sanitaire.
Concernant la médecine de ville, les résultats sont attendus courant 2023.
En résumé, les résultats d’ENEIS 3
Nombre d’EIGS
En 2019, 123 EIGS ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients sur 21 686 journées d’observation.
En moyenne, on observait 4,4 EIGS pour 1 000 jours d’hospitalisation, ce qui correspond environ à 4 événements indésirables par service de 30 lits et par mois.
Les EIGS ont causé 2,6 % des hospitalisations, soit une hospitalisation sur 40.
Part évitable des EIGS
La proportion d’EIGS jugés évitables reste importante : elle n’a pas significativement diminué entre 2009 (56,3%) et 2019 (53,5%). Ainsi, plus de la moitié des EIGS détectés aurait pu être évitée.
Volume des EIGS évitables
Globalement, ENEIS 3 montre une baisse significative du nombre des EIGS évitables et de leur gravité entre 2009 et 2019.
Les événements évitables liés aux actes invasifs ont diminué dans les secteurs interventionnels mais pas pour les actes chirurgicaux. Ceux relatifs aux produits de santé concernent principalement les médicaments, avec une classification similaire entre 2009 et 2019. En revanche, les EIGS évitables associés aux dispositifs médicaux implantables (DMI) sont stables sur la période. Les événements évitables dus à une infection associée aux soins diminuent également.
Facteurs contributifs des EIGS
La fragilité médicale des patients représente le facteur le plus fréquent dans la survenue de tous les EIGS. Parmi les autres facteurs durant une hospitalisation, on retrouve également les défaillances humaines individuelles et le manque de communication entre professionnels.
Les facteurs liés aux conditions de travail des équipes apparaissent plus souvent contributifs : ils représentent 38 % des causes systémiques impliquées dans la survenue des EIGS évitables.
Sous-déclaration des EIGS
Sur les 123 EIGS observés pendant l’étude, 61 remplissaient les critères du décret de 2016 et devaient donc faire l’objet d’une déclaration obligatoire des établissements auprès de leurs ARS. Sur ces 61 EIGS, un seul avait finalement été signalé. Le délai nécessaire pour déclarer les EIGS aux ARS peut expliquer une partie de la non déclaration à date.
ENEIS 3 montre une réduction notable des EIGS évitables et de leur gravité entre 2009 et 2019 mais la vigilance doit être maintenue sur la chirurgie, sur les soins critiques et sur les DMI pour les événements survenus au cours d’une hospitalisation. De même, les EIGS à l’origine d’une ré-hospitalisation sont beaucoup plus nombreux en établissement de santé qu’en médecine de ville et doivent constituer un sujet constant d’attention.
En outre, la sous-déclaration des EIGS demeure un problème crucial et nécessite de renforcer la formation des professionnels de santé, mais aussi de sensibiliser les directions d’établissement à l’importance de cette démarche. Un plan d’action est en cours de construction afin que la sécurité des soins demeure une priorité parmi les politiques de santé.