Depuis le début de l’année 2018, 34 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés (EIGS) en région PACA.
Les statistiques présentées rapportent les éléments déclarés par les établissements, pour la période du 01 janvier 2018 au 31 mars 2018.
Délai entre V1 et V2 < 3 mois
Min = le jour même -> Max = 2,5 mois
BILAN DES ÉVÉNEMENTS DÉCLARÉS : VOLET 1
« Événements indésirables graves associés aux soins – déclaration – 1ère partie »
Qui déclare ?
Délai moyen de déclaration = 22,4 jours entre la survenue de l’EIGS et la déclaration sur le Portail (Min 0 – Max 5,1 mois).
91,2% des EIGS ont eu lieu dans le secteur sanitaire (n=31).
Seuls 2 concernaient le secteur médico-social (5,9%) :
- 1 en EHPAD et 1 en M.A.S.
- 1 événement a été déclaré par un professionnel de santé non rattaché à un établissement.
Comme en 2017, une dizaine de déclarations par mois (volet 1)
Nombre d’événements déclarés par département
Principaux domaines concernés par les EIGS (n=34)
50% des événements concernent des décès
3 font l’objet d’investigations par les autorités administratives/judiciaires.
Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et de sa conséquence pour la personne exposée (n=34)
Avis sur la méthode déclarée dans le volet 1 pour réaliser l’analyse approfondie des causes de l’événement (n=34)
97% ont considéré avoir les ressources nécessaires pour mener l’analyse systémique dont 3 demandant un appui pour l’analyse de leur EIGS.
55,9% estimaient que l’événement était maîtrisé.
BILAN DES ANALYSES SYSTÉMIQUES DES EIGS DÉCLARÉS : VOLET 2
« Événements indésirables graves associés aux soins – analyse des causes – 2ème partie »
8 des 34 événements ont fait l’objet d’une analyse systémique (volet 2)
Tous provenaient du secteur sanitaire.
Activité concernée par l’EIGS
Information sur les circonstances de la prise en charge
3 étaient non programmées
3 étaient en situation d’urgence immédiate
1 seule s’est déroulée durant le week-end/nuit/jour férié
Complexité de la situation avant la survenue de l’événement
Méthodes utilisées pour réaliser l’analyse approfondie de l’événement
La majorité des méthodes d’analyse utilisées sont la méthode ALARM et RMM (6 sur 8).
L’autre méthode utilisée est le CREX (2 sur 8).
Principales causes profondes identifiées
Identification d’éléments de sécurité ou « barrières »
5 déclarants sur 8 ont identifié des mesures « barrières » qui ont fonctionné en limitant la gravité de l’EIGS.
5 déclarants ont identifié des mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ou limiter ses conséquences
Perception de l’évitabilité de l’événement
Plan d’actions d’amélioration
Sur les 8 volets 2 :
- 8 présentaient un plan d’actions (100%) – avec en moyenne 4,5 actions (Min = 2, Max = 9)
- Les types d’actions les plus fréquemment proposées sont :
- La réorganisation des activités (n = 7)
- La mise en place de nouvelles pratiques (n = 6)
- Les actions de sensibilisation (n = 6)
- La formalisation de documents (n = 4)
- La formation (n = 3)
- La réalisation d’audit (n = 2)
- 100% des déclarants ont mis en place des mesures d’accompagnement du patient et/ou de ses proches.