Depuis l’ouverture du portail national en mars 2017 jusqu’au 31 octobre 2017, 81 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés (EIGS).
Les statistiques présentées rapportent les éléments déclarés par les établissements.
BILAN DES ÉVÉNEMENTS DÉCLARÉS : VOLET 1
Sur les 81 événements déclarés, 64% ont été signalés par un directeur de la structure dans laquelle a été constaté l’EIGS. Le délai de déclaration était en moyenne de 23 jours ; 54% des déclarations ont été effectuées dans les 7 jours suivant la survenue de l’événement.
Figure 1. Profil du déclarant (n = 81)
Une dizaine d’événements (Volet 1) sont déclarés chaque mois.
Figure 2. Nombre d’EIGS déclarés par mois en fonction de secteur concerné (sanitaire /médico-social)
La très grande majorité des EIGS ont eu lieu dans le secteur sanitaire (n = 73; 90,1%). Seuls 8 concernaient le secteur médico-social (9,9%) :
- 7 ont eu lieu en EHPAD,
- 1 dans un foyer de vie.
Figure 3. Nombre d’EIGS par départements et par secteur (sanitaire /Médico-social) (n = 81)
Figure 4. Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et du secteur concerné (sanitaire /Médico-social) (n = 81)
Le médicament et les actes chirurgicaux sont les principaux domaines concernés par les EIGS conformément aux précédents résultats des enquêtes nationales sur le sujet (Enquêtes ENEIS 2004 et 2009).
Un certain nombre de déclarations concerne des décès pour lesquels la cause n’a pas été identifiée a priori au moment de la déclaration.
Sur les 81 événements déclarés sur le portail :
- Plus de 40% des événements déclarés concernent des décès.
- 9 ont fait l’objet d’investigations par les autorités administratives/judiciaires.
Figure 5. Conséquence de l’EIGS pour la personne exposée, telle qu’inscrite par le déclarant (n = 81)
Figure 6. Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et de sa conséquence pour la personne exposée (n = 81)
Seuls 55 déclarants sur 81 déclarent avoir donné une information sur les dommages associés aux soins aux patients et/ou familles.
Figure 7. Avis sur la méthode déclarée dans le volet 1 pour réaliser l’analyse approfondie des causes de l’événement (n = 81)
=>Méthode appropriée = Méthode systémique (RMM, CREX, ALARM)
Parmi les 81 déclarants :
- 88,9% ont considéré avoir les ressources nécessaires pour mener l’analyse systémique.
- 44,4% estimaient que l’événement était maîtrisé.
BILAN DES ANALYSES SYSTÉMIQUES DES EIGS DÉCLARÉS : VOLET 2
A ce jour, 23 des 81 événements ont fait l’objet d’une analyse systémique (volet 2).
Rappel : L’analyse systémique réside dans l’identification des défaillances actives (intentionnelles ou pas) et celles latentes ou racines.
Tous les volets 2 provenaient d’un établissement sanitaire.
Situation clinique du patient au moment de la survenue de l’EIGS
Plus d’1/3 des déclarations concernaient des personnes âgées de plus de 70 ans.
Figure 8. Tranche d’âge des patients concernés (n = 23)
Figure 9. Spécialités concernées par l’EIGS (n = 23)
Information sur la prise en charge
- 3 étaient non programmées ;
- 9 étaient en situation d’urgence ;
- 1 concernait une technique innovante ;
- 7 se sont déroulées durant le week-end/nuit.
La moitié des situations cliniques étaient jugés complexes voir très complexes avant la survenue de l’événement.
Figure 10. Complexité de la situation clinique du patient avant la survenue de l’EIGS (n = 23)
Figure 11. Nature de l’événement en fonction du but de l’acte de soins
NB. A propos du défaut de matériel non concerné par un acte de soins : il s’agit d’un événement relatif à une panne de secteur.
Méthodes utilisées pour réaliser l’analyse approfondie de l’événement
La majorité des méthodes d’analyse utilisées sont la méthode ALARM et RMM (17/23). Les autres méthodes sont le CREX, le groupe de pairs, et le Safety walk Rounds.
Causes latentes identifiées
Les principales causes profondes identifiées étaient celles liées au patient, à l’environnement de travail et aux tâches.
Figure 12. Nature des causes profondes identifiées1
1Facteurs favorisant liés
- au patient/résident : antécédents, état de santé (pathologies, comorbidités), traitements, personnalité, facteurs sociaux ou familiaux, relations conflictuelles, autre ;
- aux tâches à accomplir : protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés), résultats d’examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents), aides à la décision (équipements spécifiques, algorithme décisionnels, logiciels), définition des tâches, programmation, planification, autre ;
- aux soins professionnels : qualifications, facteurs de stress physique ou psychologique, autre ;
- liés à l’équipe : communication entre professionnels, communication vers le patient et ses proches, informations écrites (dossier patient), transmission et alertes, répartition des tâches, encadrement, supervision, demandes de soutien ou comportements face aux incidents, répartition des tâches, autre ;
- à l’environnement de travail : administration, locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc), déplacements, transferts de patient entre unités ou sites, fournitures ou équipements (non disponible, inadaptés ou défectueux), informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance), effectifs (adaptés en nombre ou en compétences), charge de travail, temps de travail, retards, délais, autre ;
- à l’organisation et au management : structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels), gestion des ressources humaines intérim, remplaçant, politique de formation continue, gestion de la sous-traitance, politique d’achat, management de la qualité, sécurité, hygiène, ressources financières, autre ;
- au contexte institutionnel : politique de santé publique nationale, politique de santé publique, régionale, systèmes de signalement, autre.
Identification d’éléments de sécurité ou « barrières » :
- 13 déclarants sur 23 ont identifié des mesures « barrières » qui ont fonctionné en limitant la gravité de l’EIGS.
- 10 ont identifié des mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ou limiter ses conséquences.
Figure 13. Perception de l’évitabilité de l’événement
Caractère évitable d’un événement : fait qu’il ne se serait pas produit si les actions entreprises avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l’événement.
La nature évitable d’un événement va donc déboucher sur la mise en place d’actions visant à l’empêcher de se reproduire.
Tableau 1. Nature de l’événement en fonction du caractère évitable de celui-ci
Mesures envisagées
Sur les 23 volets 2, 19 présentaient un plan d’actions (82,6%).
Un plan d’action comprenait en moyenne 4,7 actions (Min = 1, Max =13). Si l’événement a été évalué comme inévitable (n = 3), l’établissement ne propose pas de plan d’actions.
Les 4 types d’actions les fréquemment proposées sont
- La formation (n = 5),
- Les actions de sensibilisation (n = 11),
- La formalisation de documents (n = 12),
- La réorganisation des activités (n = 10).
13 déclarants ont mis en place des mesures d’accompagnement du patient et/ou de ses proches.