En 2017, 114 déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) ont été faites sur le Portail national de signalement, pour la région PACA.
Cet article présente l’analyse de ces déclarations ainsi qu’une synthèse des actions d’amélioration proposées aux établissements.
Signalements effectués de mars à décembre 2017 :
Secteur sanitaire :
Secteur médico-social :
LES DÉCLARATIONS PAR TYPES D’ÉTABLISSEMENTS
BILAN DES ÉVÉNEMENTS DÉCLARÉS : VOLET 1
Qui déclare et sous quel délai ?
Délai moyen de déclaration = 32,6 jours entre la survenue de l’EIGS et la déclaration sur le Portail (Min 0 – Max 10,5 mois)
Une dizaine d’événements sont déclarés chaque mois (volet 1)
91% des EIGS ont eu lieu dans le secteur sanitaire (n=101)
Seuls 10 concernaient le secteur médico-social (9%) :
- 9 ont eu lieu en EHPAD
- 1 dans un foyer de vie
Les suicides/tentatives de suicide et les erreurs médicamenteuses sont les principaux domaines concernés par les EIGS
Un certain nombre de déclarations concerne des décès pour lesquels la cause n’a pas été identifiée a priori au moment de la déclaration.
40% des événements déclarés concernent des décès
28 ont fait l’objet d’investigations par les autorités administratives/judiciaires.
Nombre d’EIGS en fonction de la nature de l’événement et de sa conséquence pour la personne exposée (n=111)
2/3 déclarent avoir donné une information sur les dommages associés aux soins aux patients et/ou familles.
Avis sur la méthode déclarée dans le volet 1 pour réaliser l’analyse approfondie des causes de l’événement (n=111)
- 91% ont considéré avoir les ressources nécessaires pour mener l’analyse systémique.
- 51,3% estimaient que l’événement était maîtrisé.
DÉCLARATIONS DES SUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE EN 2017 EN RÉGION PACA
La région PACA, c’est 53 établissements psychiatriques
BILAN DES ANALYSES SYSTÉMIQUES DES EIGS DÉCLARÉS : VOLET 2
Au 31 décembre 2017, 72 des 111 événements ont fait l’objet d’une analyse systémique (volet 2)
Rappel : L’analyse systémique réside dans l’identification des défaillances actives (intentionnelles ou pas) et celles latentes ou racines.
1/3 des déclarations concernaient des personnes âgées de plus de 75 ans
Spécialité concernée par l’EIGS
Information sur les circonstances de la prise en charge
17 étaient non programmées
17 étaient en situation d’urgence immédiate
2 concernaient une technique innovante
24 se sont déroulées durant le week-end, la nuit ou un jour férié
59,9% des situations cliniques étaient jugées complexes voire très complexes avant la survenue de l’événement
Méthodes utilisées pour réaliser l’analyse approfondie de l’événement
La majorité des méthodes d’analyse utilisées sont les méthodes ALARM et RMM (70,8%).
Les autres méthodes sont le CREX (13,9%), le groupe de pairs et le Safety walk Rounds.
Les principales causes profondes identifiées étaient celles liées au patient, aux tâches et à l’environnement de travail
Identification d’éléments de sécurité ou « barrières »
25 déclarants sur 72 ont identifié des mesures « barrières » qui ont fonctionné en limitant la gravité de l’EIGS.
31 déclarants ont identifié des mesure « barrières » qui n’ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l’événement ou limiter ses conséquences.
Perception de l’évitabilité de l’événement
Plan d’actions d’amélioration
Sur les 72 volets 2 :
- 60 présentaient un plan d’actions (82,4%)
- Avec en moyenne 3,4 actions (Min = 1, Max =13)
- Si l’événement a été évalué comme inévitable/probablement inévitable (n = 42), certains établissements ne proposaient pas de plan d’actions (n = 12).
- Les actions les plus fréquemment proposées sont :
- Les actions de sensibilisation (n = 29)
- La formalisation de documents (n = 28)
- La réorganisation des activités (n = 21)
- La formation (n = 16)
- La réalisation d’audit (n = 11)
- La mise en place de nouvelles pratiques (n = 8).
- 71 déclarants ont mis en place des mesures d’accompagnement du patient et/ou de ses proches.